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Tendinopatia Tendine di Achille: come prevenirla e trattarla


Che cos’è il Tendine di Achille?

È il tendine che collega le fibre muscoilari del Gastrocnemio e de Soleo al tallone. É il tendine più robusto del corpo umano, è lungo circa 15 cm, spesso dai 2 ai 7 cm, sostiene carichi che vanno fino a 6 volte il peso del corpo umano durante il salto a 12 volte il del peso durante la corsa. Ha caratteristiche particolari come l’assenza di una guaina sinoviale, un’area relativamente avascolare e le fibre inoltre ruotano di 90 gradi.

La zona meno vascolarizzata si trova tra i 2 e i 6cm prossilmalmente all’inserzione ed è anche il punto più soggetto a traumi.

Essendo una leva di secondo genere il tendine di Achille ha bisogno del 33% della forza del peso corporeo per sollevare i talloni da terra.

L’entesi del tendine è composta da quattro zone di tessuto:

  • tessuto connettivo denso

  • fibrocartilagine non calcificata

  • fibrocartilagine calcificata

  • osso

Le borse invece si suddividono in:

  • Borsa retrocalcaneare

  • Borsa retrotendinea

  • Borsa sottocalcaneare

Ad ogni percentuale di allungamento del tendine si possono avere diverse conseguenza:

  • Dal 2% al 4% di allungamento: nessuna lesione

  • Dal 4% al 8% di allungamento: miscroscopiche lesioni

  • dal 8% di allungamento: rottura

Quali sono le patologie che affliggono il tendine di Achille?

Si distinguono funzionalmente 2 tipi di Tendinopatie :

  • Tendinopatia inserzionale: riguarda l’inserzione calcaneare del tendine di achille fino a 2 cm prossimali

  • Tendinopatia non inserzionale: riguarda la porzione del tendine compresa tra i 2 e i 7 cm. Si può distinguere in tendinopatia non inserzionale, paratendinopatia Achillea acuta (caratterizzata da dolore anche in assenza di movimento inferiore a 2 settimane) e cronica (caratterizzata da dolore in movimento superiore a 6 settimane).

Ricordiamoci che la tendinopatia è una sindrome che si rileva con determinatinati sintomi ( dolore, gonfiore, limitazione funzionale), se si si esaminasse istologicamente il tendine si diagnosticherebbe una Tendinosi (disorganizzazione delle fibre di collagene, degenarazione mucoide, calcificazioni e alterazioni vascolari dovute ad un errore nel processo di riparazione del tendine)

Chi è più soggetto alle Tendinopatie?

  • Età: con l’invecchiamento è più probabile avere lesioni primarie mentre nei giovani sono maggiori le cause estrinseche

  • I maschi sono più soggetti delle femmine

  • Il 2% dei Soggetti affetti da spondiloartrite sieronegative, gotta, iperlipidemia, sarcoidrosi presenta i sintomi, il restante è per sovracarico funzionale

  • Obesità, ipertensione, uso di steroidi e estrogeni

  • I pazienti con anomalie del passo e a carico dell’apparato muscoloscheletrico o con dismetrie degli arti inferiori

  • I pazienti che utilizzano Corticosteroidi, Antibiotici Fluorochinolonici, steroidi anabolizzanti o contracettivi orali

  • I soggetti che effettuano attività fisica strenua e ripetitiva ( 80% ) e che effetuano allenamenti in modo scorretto e estremamente affaticante.

Come cambia il tendine durante l’infiammazione?

Nelle zone lese i miofibroblasti si concentrano sulle arre cicatriziali, 20%, sintetizzando collagene e creando cicatrici permanenti. Le lesioni avvengono perché il sovraccarico fra scorrere

le fibre di collagene le une sulle altre rompendo i legami crociati.

Una errata cicatrizzazione crea disorganizzazione dei tessuti e una vascolarizzazione inadeguata rendendo il tendine più debole alle sollecitazioni meccaniche. L’esecuzione di corretti esercizi stimola la produzione di collagene e prepara in modo adeguato il tendine alle sollecitazioni meccaniche.

Bisogna tenere presente che la tendinopatia è un continum di infiammazione e degenerazione.

Qual’è l’incidenza di questa patologia?

  • La tendinopatia achillea è una condizione frequente sia tra gli atleti che tra la popolazione comune.

  • Gli atleti agonisti mostrano un’incidenza del 24%, con il 18% a carico di soggetti al di sotto dei 45 anni (Kujala et al. 2005)

  • La tendinopatia Achillea raggruppa dal 6 al 17% degli infortuni legati alla corsa. (Fahlström et al. 2003; Lopes et al. 2012)

  • Circa il 7% delle reclute sviluppa tendinopatia achillea (Milgrom et al. 2003)

  • La tendinopatia non inserzionale raccoglie una percentuale variabile trail 55% ed il 66% di questo scenario. Circa il 40% dei pazienti che sviluppano sintomi, mostrerà la patologia bilateralmente nel corso del tempo.

Quali sono i Sintomi di una tendinopatia Achillea?

Si avverte di solito un dolore nella zona affetta con un rigonfiamento che si presenta nodulare o esteso a tutto il tendine, con presenza di edema e iperemia(aumento di flusso sanguigno. Inoltre si posso percepire dei rumori al movimento ( detti Creptii) tipici di una alterazione istologica del tendine.

Come si presenta e si valuta l’arto del paziente?

Sono da considerare i fattori predisponenti quali un aumneto dell’intesità dell’esercizio fisico, una anomali delle condizioni biomeccaniche dell’arto inferiore del paziente (articolazione sottoastragalica, calcagno valgo, avampiede varo, tricipite surale corto, piede cavo, calcagno varo ), utilizzo di scarpe antifortunistiche, anomalie nell’attività sportiva (Riscaldamento scarso, stretching eccessivo, schema di corsa sul retropiede, allenamento su superfici irregolari, scarpe inadeguate, variazioni repentine dell’allenamento)

  • l’angolo di varo / valgo del ginocchio

  • L’angolo di varo / valgo del retropiede ( piede cavo, tallone valgo o varo)

  • L’allineamento rotazionale degli arti inferiori

  • Lateralmente, si osserva l’estensione del ginocchio.

  • Test di Colemann

  • test del passo

  • Navicular Drop test

  • Test di Thompson

  • Valutazione articolare e di forza muscolare (sulle punte e sui talloni)

  • Valutazione del salto (con movimento, in squat, saltello e one leg hop)

  • London Hospital Test ( palpazione dolorosa in flessione e estensione di caviglia)

  • Ispezione della cute e palpazione

  • Tendinopatia non inserzionale (dolore, gonfiore e limitazione funzionale tipicamente nodulare diffuso al corpo del tendine) Il gonfiore si sposta alla flessoestensione di caviglia

  • Paratendinopatia Achillea ( Edema, iperemia e dolore indotto da attività fisica con creptii con gonfiore nodulare nella fase cronica) Il gonfiore non si sposta alla flessoestensione di caviglia

Ci sono altre patologie da valutare prima di diagnosticare la Tendinopatia?

  • Sindrome da impingement posteriore della caviglia ( piede da ballerina)(Trauma – Overuse

  • Test- Bioimmagini)

  • Radicolopatie(Localizzazione ed insorgenza del dolore

Test- Bioimmagini)

  • Tendinopatia mediale e/o laterale(Localizzazione ed insorgenza del dolore

Attività - Test)

  • Sindrome del tunnel tarsale(Dolore neuropatico – Disestesia – Comorbidità -

Test)

  • Artropatie sistemiche (Spondiloentesoartriti sieronegative – gotta – Artrite psoriasica – Artrite reumatoide

  • Tendinopatia inserzionale “vera” del tendine d’achille (Localizzazione Insorgenza Abitudini Test Bioimmagini)

  • Borsite retrocalcaneare / retrotendinea(Localizzazione Insorgenza Abitudini Test Bioimmagini)

  • Apofisite calcaneare (M. di Sever)(Localizzazione Insorgenza Abitudini Test Bioimmagini)

  • Rotture parziali del Tendine d’achille(Localizzazione Insorgenza Abitudini Test Bioimmagini)

  • Tendinopatia non inserzionale del tendine d’achille”(Localizzazione Insorgenza Abitudini Test Bioimmagini)

  • Paratendinopatia achillea acuta / cronica(Localizzazione Insorgenza Abitudini Test Bioimmagini)

Ricordiamoci che la tendinopatia non ionserzionale si manifesta in una zona dai 2 ai 7cm, con dolore progressivo che si manifesta gradualmente, con una correlazione tra rigidità mattutina e il grado di gravità, nell’attività sportiva il dolore è presente all’inizio e alla fine e bisogna valutare eventuali rotture parziali o totali.

Qual’è il trattamento riabilitativo per la tendinopatia achillea?

Bisogna prima definire qual’è la fase in cui si trova il paziente:

  • Fase Reattiva: La struttura sembra intatta ma il tendine risponde ad un eccesso di sovreccarico, ha una durata breve da 5 a 10 gg e l’insorgenza avvieve anche dopo 24 ore dal fattore scatenante. Il trattamento sarà composto dalla combinazione di terapia mauale, gestione del carico, esercizi isometrici, riposo attivo e terapia strumentale Bisogna ridurre immediatamente il carico e non effettuare il riposo totale. E’ comunque consigliato l’utilizzo di farmaci antinfiammatori

  • Fase di Degradazione: simile alla prima ma con un maggior danno alla struttura tendinea, dovuto ad un sovraccarico mantenuto nel tempo Il trattamento sarà composto dalla combinazione di terapia mauale, gestione del carico, riposo attivo e terapia strumentale

  • Fase degenerativa: l’interessamento è su tutta la struttura del tendine, con disorganizzazione della matrice. Lo scopo del trattamento riabilitativo è ridurre il dolore, selezionare gli esercizi, regolare il carico e rispettare le indicazioni

Riduzione del dolore:

-Esercizi isometrici nel medio raggio

-Ridurre il carico in trazione

-Ibuprofene

Forza:

-Esercizio eccentrico

-Esercizio combinato

-Heavy Slow Resistance training

Abilità funzionali :

-Introdurre attività funzionali nell’esercizio

-Trattare le alterazioni biomeccaniche Potenza

-Ridurre le ripetizioni

-Aumentare la velocità di esecuzione

Elasticità:

-Pliometria

Sport :

-Allenare le abilità sport specifiche

Mantenimento :

-Continuare il rinforzo

-Incrementare il carico

-Eliminare gli errori di allenamento




In Letteratura, si raccomanda il trattamento conservativo associato a terapie strumentali come opzione elettiva per i pazienti affetti da tendinopatia non inserzionale dell’achilleo.

I trattamenti più comunemente indicati sono:

  • Gestione del carico / Riposo

  • Modifica delle attività

  • Modifica delle calzature

  • Gestione delle anomalie biomeccaniche

FASE I:

  • Esercizi fuori carico corporeo degli abduttori e degli estensori dell’anca.

  • Esercizi per il medio gluteo, con minima attivazione del tensore della fascia lata.

  • Se si riesce ad eseguire gli esercizi con il giusto schema di reclutamento e mantenendo il bacino stabile, si passa al lavoro in carico corporeo.

FASE II:

  • Esercizi in carico corporeo monopodalico e bipodalico

  • Allineamento neutro dell’arto inferiore

  • Utilizzo di tutori o specchio Anomalie biomeccaniche

FASE III:

  • Nessun dolore, capacità di controllare l’allineamento neutro dell’arto nelle attività in carico monopodalico e bipodalico

  • Esercizi dinamici e funzionali

  • Utilizzo di resistenze elastiche in perturbazione intrarotatoria/flessoria Allenamento pliometrico

  • Ritorno allo sport

In evidenza un programa di esercizi:


  • Crioterapia

  • Farmaci antinfiammatori

  • Ortesi plantari – talloniere

  • Ultrasuoniterapia

  • Terapia manuale (massaggio trasverso profondo e mobilizzazioni Mulligan/

  • Laserterapia LLLT

  • Terapia manuale

  • Esercizio terapeutico

  • Terapia ad onde d’urto

Ci sono opzioni chirurgiche?

Circa il 75% dei pazienti affetti dalle varie forme di tendinopatia non inserzionale achillea beneficia del trattamento conservativo. La chirurgia è limitata al 25% che manifesta ancora sintomi dopo almeno 6 mesi di trattamento conservativo idoneo.

Lo sbrigliamento del paratenonio è un tempo chirurgico essenziale per il buon fine del trattamento

-Chirurgia endoscopica

-Approccio alla paratendinopatia

-Approccio alle degenerazioni tendinee minori

-Approccio alle degenerazioni tendinee maggiori

-Chirurgia mininvasiva ed endoscopicamente assistita

-Tenotomie longitudinali percutanee

-Stripping

-Chirurgia aperta

-Sbrigliamento del tendine d’achille

-Trasfer tendinei

-Ricostruzione

-Chirurgia del Tendine Plantare

-Stripping


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